Se cree que el incumplimiento de los procedimientos de mantenimiento recomendados, o posiblemente un atajo percibido en el proceso, provocó un incendio que provocó daños por valor de 1,2 millones de dólares e inutilizó un camión cisterna de productos de 46.700 TPM mientras maniobraba dentro de los límites de un canal de envío. La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte emitió un informe destacando cómo un error de mantenimiento probablemente fue la causa de una víctima evitable, pero que la respuesta rápida y las acciones apropiadas de la tripulación evitaron más daños o lesiones.

La NTSB utilizó este ejemplo para resaltar las consecuencias de las acciones de una tripulación. Informan que han investigado varias víctimas recientes relacionadas con fallas mecánicas o en las tuberías de combustible que provocaron incendios en los motores luego del mantenimiento de los motores diésel a bordo. El informe concluye que el incendio ocurrido en abril de 2022 a bordo del barco con bandera de Malta Endo Brisa «Muestra lo que puede suceder cuando no se siguen los procedimientos de mantenimiento recomendados por los fabricantes de equipos».

El camión cisterna de productos de 600 pies partía de la terminal Sunoco en Linden, Nueva Jersey, el 29 de abril de 2022. Aproximadamente dos horas después de abandonar el atracadero y navegar alrededor de Staten Island, el puente ordenó que los motores avanzaran a toda velocidad. Aproximadamente al mismo tiempo, los maquinistas segundo y cuarto que estaban haciendo una ronda en la sala de máquinas olieron combustible y vieron una neblina en el aire cerca del motor diésel principal de estribor. El fueloil manchado en la cubierta y una neblina de combustible proveniente del extremo trasero del motor.

En aproximadamente dos minutos, notaron que la fuga se había convertido en un incendio cerca del cilindro no. 4 en el motor de estribor y el fuego se estaba extendiendo rápidamente. El espacio de la sala de máquinas y la sala de control fueron evacuados mientras el segundo maquinista aseguraba toda la ventilación, las bombas, los valores de combustible y aceite y parte de la maquinaria auxiliar. El buque perdió la energía principal de su generador de emergencia y se empleó el sistema fijo de extinción de incendios de dióxido de carbono de la sala de máquinas. El petrolero fondeó de emergencia en el canal de la bahía de Raritan. Pasarían dos días antes de que el Departamento de Bomberos de Nueva York diera el visto bueno para que la tripulación pudiera volver a entrar en la sala de máquinas con el peligro de una nueva explosión.

Durante su investigación, la NTSB descubrió que el segundo maquinista, ayudado por un maquinista y un limpiaparabrisas, realizó el mantenimiento el día anterior en el motor principal de estribor, que incluía el reemplazo de los inyectores de combustible y las bombas de los inyectores de combustible. El segundo ingeniero le dijo a la NTSB que tenía experiencia en la realización de este tipo de mantenimiento y siguió los procedimientos recomendados, incluido el reensamblaje. Reemplazó artículos consumibles y reutilizó piezas prescritas, incluido el tubo banjo y los pernos que se encontraron en buenas condiciones. También informó que probó el motor al final del proceso y no encontró fugas. Sin embargo, al realizar un examen posterior al accidente, la NTSB encontró un ligero desplazamiento, lo que resultó en una desalineación de la bomba del inyector de combustible y una fractura cerca de la parte superior del lado interior de la superficie de montaje del tubo banjo en la brida de sellado.

Descartando otros problemas con las piezas, la NTSB escribe que es probable que el ingeniero no haya seguido correctamente el procedimiento de reensamblaje del fabricante para la bomba del inyector de combustible. Especificaba un orden de pasos y puntos como los ajustes de par. El informe concluye que cuando el motor estaba completamente cargado con una orden de avance total, la tensión expandida debido al calor y la ligera desalineación causaron que el tubo banjo se fracturara, lo que provocó la fuga que provocó el incendio.

«En este caso, no seguir la secuencia de apriete descrita en el manual del fabricante del motor diésel provocó la desalineación y falla de una conexión de combustible de alta presión en el conjunto de la bomba del inyector de combustible del motor», concluye el informe. «Debido al alto riesgo de incendio asociado con el combustible presurizado, cuando se trabaja con componentes de motores diésel, es fundamental seguir cuidadosamente los procedimientos de ensamblaje del fabricante y revisar los manuales y las directrices del fabricante de forma regular para garantizar la familiaridad con los procedimientos de mantenimiento correctos».

El informe de la NTSB también enfatizó la necesidad de capacitación para prevenir y contener incendios en la sala de máquinas. La respuesta eficaz de la tripulación al incendio a bordo del Endo Brisa Concluyeron que limitaron los daños y evitaron lesiones.